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2020/05/07

医療関係者

【重要・書式変更あり】インターフェロンフリー治療不成功後のインターフェロンフリー再治療に関する申請について

インターフェロンフリー治療不成功後に⾏う他のインターフェロンフリー治療薬を⽤いた再治療は医療費助成の対象となっておりますが、治療費助成制度の適⽤には、通常の診断書に加え、「インターフェロンフリー治療(再治療)に対する意⾒書」(県指定)の添付が必須条件になっております。

 

インターフェロンフリー再治療に対する事務の流れ

1.久留⽶⼤学病院 肝疾患相談援センターへ下記の書類を郵送で提出
2.久留⽶⼤学病院 肝疾患相談援センターより「インターフェロンフリー治療(再治療)に対する意⾒書」にサイン等を⾏い、返送
3.「研究協⼒の同意書」の作成


1.久留米大学病院 肝疾患相談支援センターへ下記の書類を郵送で提出してください


【提出書類】 ※下記のタイトルクリックで書式ダウンロードができます。
厚労省研究班(⿊崎班)で耐性変異測定が可能です(無料)。
下記ⅠのA)、C)およびⅡで⿊崎班にご協⼒いただける場合、④も⼀緒にお送りください。ただし、後⽇詳細データのご協⼒をお願いさせていただく場合があります。


※様式は、下記の県のホームページからもダウンロードできます。
http://www.pref.fukuoka.lg.jp/contents/inf-youshiki.html

 

Ⅰ. ジェノ(セロ) タイプ1

A)ウイルス変異測定を貴施設にて測定されている場合は、①②③をお送りください。③のコピーがない場合は、②に変異の情報を記⼊ください。
B)ウイルス変異測定を希望される場合は①②④をお送りください。この場合、下記※3の研究班参加が必須になりますので、厚労省研究班(⿊崎班)の研究班参加についての⽂書をお読みになり、同⽂書内(1)(2)のいずれの⽅法を取られるか、②の空欄などにご記載ください。こちらからご連絡いたします。
研究班参加についての⽂書

C)ウイルス変異測定をされない場合は①②をお送りください。
 

Ⅱ. ジェノ(セロ) タイプ2、その他(不明例など)

① ②をお送りください。②はただ今のところ、書式がジェノタイプ1型対応なっておりますので、「2型、その他」などと訂正のうえ、ご利⽤ください。
  • 提出先(郵送のみ)
    〒830-0011
    福岡県久留⽶市旭町67番地
    「久留⽶⼤学病院 肝疾患相談⽀援センター」宛て

2.久留米大学病院 肝疾患相談支援センターより「インターフェロンフリー治療(再治療)に対する意見書」にサイン等を行い、返送いたします



※1 意⾒書に関する注意点
項⽬1より上の項⽬のご記⼊をお願い致します。項⽬2に関しましては、久留⽶⼤学病院の肝臓専⾨医がチェック及び署名を致します。

※2 症例登録票に関する注意点
匿名化符号は、空⽩でお願い致します。(久留⽶⼤学病院で採番しております)。最上部には⿊崎班の研究班の名前が書いてありますが、④の同意書がない場合は、⿊崎班には登録せず、治療が適切かどうかの判断に⽤います。過去のインターフェロンフリー治療が複数回ある場合はそのすべてお書きください。

※3 研究班参加の場合
LSIで耐性変異測定検査ができます。下記の⽂書をお読み下さい。
研究班参加についての⽂書
※既に医療機関で耐性変異検査を実施され、研究班にご協⼒ご希望の場合は、LSIでの再検は不要です。

3.「研究協力の同意書」の作成をお願いします

今年度より「ウイルス性肝炎の薬剤耐性が及ぼす病態変化に関する研究(⿊崎班)」において検査の継続が可能となりました。
よって、新規の研究班となったため、担当医師および患者様の研究協⼒の同意書が別途必要となりました。
以下の同意書を作成のうえ、患者様⽤は患者さんへお渡しいただき、病院控⽤は貴院にて保管をお願いします。


【同意書】
【記入例】
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